Nomor
: Denpasar,
Perihal
: Mohon Ijin Tempat Usaha dan Kepada :
Ijin Gangguan (HO) Yth. Walikota
Denpasar
Cq.
Kepala Dinas Perijinan
Kota
Denpasar
di
:
Denpasar
Dengan
hormat,
Yang
bertandatangan di bawah ini :
1. Nama
perusahaan / Badan hokum :
2. Jenis
kegiatan / Jenis usaha :
3. Luas
tempat usaha :
4. Alamat
peusahaan :
·
Jalan :
·
Br / Dusun / Lingkungan :
·
Desa / Kelurahan :
·
Kecamatan :
5. Nama
penanggung jawab :
6. Jabatan :
7. Alamat :
Bersama ini mengajukan permohonan Ijin
Tempat Usaha (SITU) dan / atau Ijin Gangguann (HO) ke hadapan Bapak / Ibu untuk
perusahaan kami tersebut di atas, bersama ini kami lampirkan :
1.
Gambar denah lokasi dan tempat usaha.
2.
Akte pendirian perusahaan bagi
perusahaan yang berbadan hukum.
3.
KTP atau Surat Keterangan domisili
pemohon atau identitas kependudukan lainnya di kota Denpasar.
4.
Surat keterangan kewarganegaraan bagi
Warga Negara Asing (WNA).
5.
Status tanah yang dipakai tempat usaha
6.
Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) sesuai
dengan fungsinya.
7.
Persetujuan prinsip (bila diperlukan).
8.
Surat pernyataan tidak keberatan dari
penyanding.
9.
Neraca perusahaan.
10.
Rekomendasi amdal UKL / UPL bagi usaha
dan atau kegiatan yang menimbulkan dampak terhadap lingkungan.
11.
Pas photo ukuran 3 x 4 sebanyak 4
lembar.
Demikian
permohonan kami ini mengharapkan kiranya dapat diberikan ijin yang dimaksud
dengan ucapan terima kasih.
Hormat kami,
Tidak ada komentar:
Posting Komentar